Der Weg des Wissens

Beobachtung

Nachdem Sie sich genau überlegt haben, nach welcher Information Sie suchen, ist die Auswahl einer geeigneten Quelle der nächste Schritt. Bevor wir dazu praktische Hinweise geben, ein paar Überlegungen zu den Stärken und Schwächen unserer Informationsquellen.
Jede Minute machen Zehntausende unserer Kollegen auf der ganzen Welt eine Beobachtung. Sie stellen Hypothesen auf über den Zusammenhang einer Maßnahme mit einer therapeutischen Wirkung, sie bilden sich eine Meinung zu diagnostischen Tests und geben ihren Patienten und deren Angehörigen Auskunft zur Prognose.

 

Studie

All dies lässt sich systematisieren, in dem man eine Studie mit entsprechender Fragestellung durchführt. Durch große Patientenzahlen, eine spezielle Datenerhebung und statistische Auswertung wird der Einfluss von Fehlern vermindert. Von einer „wissenschaftlichen“ Untersuchung sprechen wir dann, wenn sich die Untersuchung einem anerkannten Regelwerk unterwirft, das Trugschlüsse und Zufallsschwankungen möglichst vermeidet.

 

Veröffentlichung

Dazu gehört immer die Veröffentlichung. Diese ist zum einen nötig, damit eine kritische Öffentlichkeit nachprüfen kann, ob die Regeln beachtet worden sind. Zum anderen ist die Veröffentlichung die Voraussetzung dafür, dass Ärzte die Erkenntnisse zum Wohl ihrer Patienten nutzen können.
Nun hilft letzteren die Publikation in einer wissenschaftlichen Zeitschrift wenig; die Sprache (meist Englisch), unverständliche Begriffe (Statistik) und der kostenpflichtige Zugang stellen für „Otto-Normal-Arzt“ kaum überwindbare Hindernisse dar. Das Wissen muss also aufbereitet werden, damit es nützlich wird.

 

 

 

Die Abbildung zeigt die einzelnen Verarbeitungsstufen. Mit ihnen wird das Wissen immer besser erreichbar und „verdaulicher“. Gleichzeitig wächst auch die Gefahr von Verzerrungen (sog. Bias) und Verfälschungen.

 

Abstracts

Allein die Zusammenfassung (Abstract), die bei wissenschaftlichen Publikationen geliefert wird, enthält eine Tendenz, welche die Daten in einem bestimmten Licht erscheinen lässt. Wissenschaftler lieben ihre Hypothesen, Sponsoren ihre Produkte. Trotzdem ist die Zusammenfassung einer Studie für die schnelle Orientierung natürlich extrem nützlich. Die in wichtigen Zeitschriften erschei-nenden Abstracts sind über MEDLINE/Pubmed (siehe unten) kostenfrei zugänglich.

 

Systematische Übersichten, Metaanalysen, Cochrane-Library

Wenn zu einer Fragestellung mehrere Veröffentlichungen erschienen sind, macht sich eine Gruppe von Wissenschaftlern an eine systematische Über-sichtsarbeit oder sogenannte Metaanalyse. Mit einer möglichst lückenlosen Literatursuche werden alle einschlägigen Studien identifiziert und ausge-wertet. Von einer Metaanalyse spricht man dann, wenn die Ergebnisse der Einzelstudien in einer Zahl (= Effektmaß) kombiniert werden, die dann einen besseren Ergebnisüberblick und Vergleich zwischen den einzelnen Publikationen ermöglicht. Die Cochrane-Library bietet eine Zusammenstellung von einigen Hundert solcher systematischen Übersichtsarbeiten, die nach einem einheitlichen Protokoll erarbeitet worden sind.

 

Datenbanken

Auf der nächsten Stufe der Aufbereitung finden sich Datenbanken, von denen wir im nächsten Kapitel einige vorstellen. Ein alltägliches Beispiel: Wenn Sie ein Rezept ausstellen, benutzen Sie eine in Ihre Praxis-Software integrierte Medikamenten-Datenbank. Diese bietet den Vorteil der schnellen Suchmöglichkeit. Sie können damit eine riesige Datenmenge in Sekunden durchforsten.

 

Leitlinien

Während aus einer Datenbank in der Regel nur eine Einzelinformation herauskommt, stellt eine Leitlinie das ärztliche Vorgehen in definierten Si-tuationen umfassend dar. Idealerweise sollte sich eine Leitlinie an Studien zum Thema orientieren, d.h. sie sollte „evidenzbasiert“ sein.

 

Fortbildung

Leitlinien sind bisweilen lang und mühsam zu lesen. Wir freuen uns deshalb, wenn ihre praxisrelevanten Kernaussagen in einem gut lesbaren Fort-bildungsartikel erscheinen oder in einer Veranstaltung (Qualitätszirkel) diskutiert werden.

 

Mindlines

Nach einer Befragung britischer Allgemeinärzte ist der Begriff der „Mindlines“ geprägt worden. Dabei handelt es sich um lokal entstandene und verhan-delte „Weisheiten“. Sie gehen meist darauf zurück, dass ein kompetenter und vertrauenswürdiger Kollege aus der Gruppenpraxis oder im Qualitätszirkel sich mit einem Thema näher beschäftigt hat. Wenn er dann die Devise ausgibt „Bei Herzinsuffizienz ACE-Hemmer verordnen“, übernehmen seine Kollegen dies gerne, da nicht jeder Einzelne sich mit dem Thema näher auseinander setzen will oder kann. Durch persönliche Erfahrungen, neue Informationen und kollegiale Diskussion können diese Regeln verändert werden. Wahrscheinlich existiert ein großer Teil unseres Praxiswissens in Form solcher „Mindlines“.

 

Werbung

Das Extrem der Aufbereitung stellt schließlich die Werbung dar. Wenn eine Firma in einer Anzeige oder einem Prospekt auf eine Studie hinweist – vielleicht mit eindrucksvollen Überlebenskurven – so handelt es sich hier ebenfalls um die Aufbereitung von klinischen Studien. Vor diesem Bereich hat die Evidenzbasierung also nicht Halt gemacht!

 

 

Es gibt nur tendenziöse Quellen: nutzen wir sie

 

Objektiv und unparteilich ist keine der Informations-Quellen, die uns zur Verfügung stehen. Wer sich ausschließlich mit „objektiven“ und „ausgewogenen“ Zeitschriften oder Datenbanken abgeben will, muss sich auf ein medizinisches Einsiedler-Dasein - abgeschnitten von Kollegen und der Alltagswelt - einstellen.
Auch der graumelierte, vertrauenserweckende Professor verkauft eine bestimmte Sicht der Dinge, die – „Oh Wunder“ – dazu führen soll, dass man seine Klinik aufsucht oder ein Medikament verschreibt, von dessen Hersteller er bereits Vortragshonorare erhalten hat. Selbst die Autoren dieser Zeilen mögen ihre speziellen Hintergedanken haben…
Ein entscheidendes Moment von PERLEN ist es, sich die Tendenz einer Quelle (wir sagen heute oft engl. „Bias“) klar zu machen und gezielt zu nutzen. Beispiel: wenn das Arznei-Telegramm (das ja eigentlich an allem herummeckert) schreibt, dass ein Medikament wirksam und sicher ist, dann brechen wir die Suche ab und geben uns mit dieser Information zufrieden. Wenn umgekehrt der Hersteller eines Präparats in der Fachinformation angibt, dass es keine Studie zur Langzeitwirkung gebe, kann man von der Wahrheit dieser Behauptung ausgehen. Wenn ich erschöpfende Informationen über entlegene Nebenwirkungen suche, konsultiere ich nicht die Rote Liste (höchstens bei Zeitmangel), sondern das Arznei-Telegramm oder MEDLINE.

Tendenz oder Bias: zwei Richtungen

Dabei lassen sich zwei grundsätzliche Richtungen von Tendenz bzw. Bias unterscheiden: Techno-Enthusiasmus und Techno-Skepsis. Die meisten Diskussionen um Medikamente, Diagnostik oder invasive Verfahren zeigen dieses Muster. Auf der einen Seite sehen wir kommerzielle Hersteller, entsprechend spezialisierte (Fach-) Ärzte, Fachgesellschaften (mit den Herstellern oft ziemlich ungeniert verflochten) und eine unkritische Fachpresse (da von Anzeigen abhängig). Hausärzte finden sich meist auf der Skeptiker-Seite. Dies hat nicht nur mit Regress-Drohungen zu tun, sondern auch damit, dass wir einen größeren Teil der Medizin überblicken und ein besseres Gefühl dafür haben, was sinnvoll mit den vorhandenen Mitteln in unserem System geleistet werden kann. Auf der skeptischen Seite finden sich aber auch anzeigenunabhängige Zeitschriften und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesens (IQWIG).

Eigentlich lässt sich jede der von uns diskutierten Quellen auf diesem Spektrum einordnen. Und wenn manche dieser Quellen bei der Tendenz-(Bias-) Bewertung in der Mitte stehen (Tech +/-; das System erklären wir im folgenden Abschnitt), so heißt dies nicht etwa, dass sie verlässlich neutral und objektiv wären. Vielmehr handelt es sich hier um heterogene Quellen, die im Einzelfall deutlich in Richtung Enthusiasmus oder Skepsis ausschlagen können (z.B. MEDLINE oder Clinical Evidence).
Wir sollten diesen Zustand nicht bejammern, da wir sowieso nichts daran ändern können. Vielmehr nutzen wir clever jede Quelle entsprechend ihrer speziellen Stärken und Schwächen. Das heißt natürlich auch, dass wir keiner Quelle immer und in jeder Frage trauen, auch wenn wir natürlich unsere Vorlieben haben. Wann wir unsere Suche abbrechen und uns mit dem zufrieden geben, was wir haben, hängt also immer von der konkreten Fragestellung und ihrem Hintergrund ab.

 
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